В Сыктывдинский  районный суд

Республики Коми

Заявитель: _________________________________________

^{(Ф.И.О. потерпевшего или его близкого родственника)}

___________________________________________________

^{(реквизиты документа, удостоверяющего личность)}

адрес: _____________________________________________,

телефон: ___________________________________________,

Представитель заявителя: ___________________________

^(Ф.И.О.)

адрес: _____________________________________________,

телефон: ___________________________________________,

Лицо, привлекаемое к уголовной ответственности: _____

___________________________________________________

^(Ф.И.О.)

адрес: _____________________________________________,

телефон: ___________________________________________,

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возбуждении уголовного дела

частного обвинения

 

"___"______ ___ г. в ____ часов ____ минут ________________________________________________

                                                                                                                                                ^{(лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)}

в отношении _______________________________________________________ было совершено преступление

                                                                              ^{(Ф.И.О. потерпевшего)}

_____________________________________________________________________________________________,

                                                          ^{(описать событие преступления, место, время, обстоятельства его совершения)}

предусмотренное ч. ____ ст. ____ Уголовного кодекса Российской Федерации.

Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления в суд

необходимо вызвать следующих свидетелей:

1. ___________________________________________________________________________________.

^{(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)}

2. ___________________________________________________________________________________.

^{(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)}

3. ___________________________________________________________________________________.

^{(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)}

 

Примирение между _______________________________ и __________________________________

                                                                                                     ^{(Ф.И.О. потерпевшего)                                               (Ф.И.О. лица, привлекаемого к ответственности)}

не состоялось в связи с ________________________________________________________________________.

                                                                                                                           ^{(указать причины)}

 

________________________________________________ предупрежден об ответственности за ложный донос

 ^{(Ф.И.О. заявителя)}

в соответствии со ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации.

 

    ______________/_____________

                     ^{(подпись)                          (Ф.И.О.)}

На  основании  вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 20, 22, 144, 147, 318, 319 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации

 

ПРОШУ:

 

1. Принять уголовное дело по обвинению _________________________________________________________

                                                    ^{(лицо, привлекаемое к  уголовной ответственности)}

в  совершении  преступления,  предусмотренного  ч. ___  ст. ___  Уголовного кодекса Российской Федерации, к производству.

2. Привлечь __________________________________________________________________________________

                                  ^{(лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)}

Куголовной ответственности, предусмотренной   ч.  ____  ст.  _____ Уголовного кодекса Российской Федерации.

 

Приложение:

1.  Копия  заявления  по  числу  лиц,  в отношении которых возбуждается уголовное дело частного обвинения.

2.   Документы,   подтверждающие  факт  и  обстоятельства  совершенного преступления.

3.  Доверенность  представителя от "___"__________ ____ г. N ____ (если заявление подписывается представителем потерпевшего).

(Вариант, если заявление подается близким родственником в случае смерти потерпевшего:

3. Документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.)

4.  Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

 

Заявитель                   ____________/_____________                           "___"__________ ____ г.

(представитель)            ^{(подпись/Ф.И.О.)                                                                    (дата)}