В Сыктывдинский районный суд

 Республики Коми

Заявитель: ___________________________

для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт), телефон.

для организации – наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика, телефон.

Дело № ___________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате излишне уплаченной суммы государственной пошлины

при обращении в суд

Исполненным платежным документом (поручением, квитанцией и т.д.)

N _______________ от  "___"________ ___ г. заявитель уплатил государственную пошлину за рассмотрение судом дела (существо и номер дела) в сумме ______________  рублей по следующим реквизитам: ______________________________________________.

Впоследствии (обстоятельства/основания для возврата государственной пошлины - исковое заявление возращено судом, судом отказано в принятии искового заявления, исковое заявление оставлено без рассмотрения, государственная пошлина уплачена в большем размере и т.п.)

Прошу возвратить государственную пошлину в сумме _____________, (выдать справку об обстоятельствах, являющихся основанием для возврата государственной пошлины).

ПРИЛОЖЕНИЕ: подлинный платежный документ (в случае, если государственная пошлина подлежит возврату частично, - копия указанного платежного документа).